Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

АКТ определения персональной потребности гражданина в соц услугах

(на основании оценки критерий жизнедеятельности и материально-бытовых критерий проживания гражданина)

Общие сведения о гражданине

Фамилия, имя, отчество
Пол Дата рождения
Адресок места жительства: почтовый индекс область
город улица
дом № квартира
телефон
Адресок места регистрации: почтовый индекс область
город улица
дом № квартира
Паспортные данные
Серия Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска, номер
Кем выдан
Когда выдан

2. Категория гражданина
Пенсионное удостоверение (№, дата , кем выдано)
СНИЛС(№)
ИНН(№), при наличии
Справка МСЭ (№, дата, срок ) ; ; ;
Группа инвалидности гр. ; на срок года
Наличие карты ИПР(№, дата, срок реализации)
Документы (удостоверения) подтверждающие право гражданина на льготы:
-
-
-
-
3. Сведения о членах семьи, живущих вместе с гражданином
Ф Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска.И.О., членов семьи живущих вместе Ст.родства Дата рождения Место работы, учебы

Семейное положение

Домашний статус:одинокий (ая); одинокие замужние пары, живущий (ая) с другими родственниками, другое _______________________________________________________________________

Сведения о трудоспособных родителях, женах, совершеннолетних детях, обязанных в согласовании с действующим семейным законодательством содержать собственных нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Ф.И Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска.О.
адресок
телефон
Сведения о родственниках, живущих раздельно, Ф.И.О. и место их проживания:
Ф.И.О.
адресок
телефон

Социально-экономический статус

Доходы гражданина (семьи)

1)

Ф.И.О. гражданина
Виды дохода (пенсия, алименты, другие источники)
Трудовая пенсия
Компенсационные выплаты лицам осуществляющим уход за нетрудоспособными
Пенсия по муниципальному пенсионному обеспечению Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска
Меры социальной поддержки
Страховые выплаты (ФСС)

2)

Ф.И.О. члена семьи
Виды дохода (пенсия, алименты, другие источники)
Зарплата
Трудовая пенсия
Компенсационные выплаты лицам осуществляющим уход за нетрудоспособными
Пенсия по муниципальному пенсионному обеспечению
Меры социальной поддержки
Страховые выплаты (ФСС)

Получает жилищную субсидию: НЕТ / ДА

Физическое состояние здоровье гражданина

- Инвалидность (профиль)
- слух - зрение -травма -по Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска возрасту - -
8. Технические средства реабилитации, в т.ч. личные вспомогательные средства
коляска ходунки костыли трость слуховой аппарат очки
Потребность:

9. Условия проживания Проживает (необходимое выделить)

-в городском жилище; - в приватизированном жилище,
принадлежащем на праве принадлежности: мне моей семье
Имущества на праве принадлежности нет.
Жилищные условия: Этаж/ Этажей Кол-во комнат S общая Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска, м2 S жилая, м2
- Изолированная квартира
- Личный дом
- Часть домовладения
- Квартира ЖАКТ
- Коммунальная квартира
- Кв. гостиничного типа
- Комната в общежитии
Удаленность жилища Лифт (ДА/НЕТ): Пантдус (ДА/НЕТ):
от транспортных коммуникаций: от магазинов почты
Наличие коммунально-бытового благоустройства
- Отопление Центральное; Газовое; Печное
УДОБСТВА: ДА – все удобства; НЕТ – отсутствуют Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска отчасти:
- Электричество
- Водоснабжение расстояние до источника -
- Водоотведение
- Приусадебный участок
Санитарно-гигиеническое состояние жилища
Техническое состояние жилища

Возможность выполнения разных видов деятельности и оценка причин риска

Способность к самообслуживанию
Может ли гражданин Без помощи других С трудом С сторонней помощью
- Лечь / встать с постели
- Провести гигиенические процедуры
- Принять ванну, душ Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска
- Воспользоваться туалетом
- Приготовить еду
- Вымыть посуду
- Принести воду
- Провести уборку
- Брать продукты, вещи
- Оплачивать коммунальные платежи
Способность к передвижению:Гражданин может (ДА/НЕТ) Без помощи других С сторонней помощью
- Передвигаться в спектре микрорайона проживания
- Передвигаться на публичном транспорте
- Передвигаться в спектре «жилое помещение-двор»
- Передвигаться в спектре «жилое помещение Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска»
- Передвигаться в спектре «кровать – стул»
Возможность выполнения бытовой деятельности Не утрачена Утрачена отчасти Утрачена стопроцентно
Способность к самостоятельному проживанию Не утрачена Утрачена отчасти Утрачена вполне
Способность к независящей от сторонней неизменной помощи жизни Не утрачена Утрачена отчасти Утрачена вполне

Выявленные причины риска, отягощающие либо содействующие появлению отрицательного воздействия на актуальную ситуацию Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска:отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту жительства, в данном населенном пт), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилища, отсутствие жилища, в том числе вследствие пожара и других неожиданных событий, непростая психическая обстановка, несопоставимость проживания с родственниками, высочайший риск вследствие отсутствия Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска наблюдения, другие причины (какие?)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявлены причины, положительно действующие на актуальную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (неизменный, разовый), положительный настрой гражданина,активное рвение к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и внедрение технических средств реабилитации, малогабаритное размещение объектов социально-бытовой сферы поблизости от места проживания гражданина либо в Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска районе проживания гражданина, другие причины (какие?)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


voznagrazhdenie-i-risk-kolebanij.html
voznagrazhdenie-priemnim-roditelyam.html
voznagrazhdenie-v-konce-puti-14-glava.html